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艾滋病抗病毒一线治疗
艾滋病抗病毒一线治疗

Released: November 01, 2022

Expiration: October 31, 2023

Mi Guodong
Mi Guodong, MD, PhD
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抗反转录病毒治疗可以降低HIV感染的发病率和病死率，最大限度的抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限并减少病毒变异；重建免疫功能；降低异常的免疫激活；减少病毒的传播、预防母婴传播；降低HIV感染的发病率和病死率、减少非艾滋病相关疾病的发病率和病死率，使患者获得正常的预期寿命，提高生活质量。

目前国际上的抗 HIV 药物共有6大类30多种(包括复合制剂)，分别为核苷类反转录酶抑制剂(NＲTIs)、非核苷类反转录酶抑制剂(NNＲTIs)、蛋白酶抑制剂(PIs)、整合酶链转移抑制剂(INSTIs)、膜融合抑制剂(FIs)及CCR5抑制剂。除了CCR5抑制剂在中国尚没有药物获批上市外，其余5种均有相应药品可以使用。

根据《中国艾滋病治疗指南（2021）版本》，初治成人和青少年初治患者推荐方案为 2 种 NRTIs 类骨干药物联合第三类药物治疗，第三类药物可以为 NNRTIs 或者增强型 PIs(含利托那韦或考比司他)或者 INSTIs；有条件的患者可以选用复方单片制剂。

WHO艾滋病用药指南推荐的一线方案和中国的推荐的初治方案类似， 一线方案为 2 种 NRTIs 类骨干药物联合第三类药物治疗。WHO 在 2019 年第十届国际艾滋病大会上发布了 HIV 感染者抗病毒治疗方案的最新调整建议，主要为：①一线治疗首选方案中使用 DTG（强烈推荐）；②一线治疗替代方案中使用 400mg 的 EFV（强烈推荐）。

美国IAS-USA和DHHS 指南均推荐优先选择基于 INSTI 的抗病毒治疗方案用于初治患者。但IAS-USA指南在一线治疗中排除了ABC/DTG/3TC的方案，主要考虑是这个组合可能引起心肌梗塞风险增加，而且ABC用药前必须确认HLA-B*5701 的阴性状态。

对于妊娠女性的抗病毒治疗方案也有了较大的更新。2018年，博茨瓦纳观察性Tsepamo研究报告了在怀孕时服用DTG的妇女所生婴儿神经管缺陷的风险为0.9%。在2019年举行的第十届国际艾滋病学会艾滋病科学会议上，分析显示新生儿神经管缺陷的风险降至0.3%。在同一次会议上，对怀孕时服用DTG的妇女所生婴儿的两项补充研究也表明，神经管缺陷风险比Tsepamo研究最初报告的还要低。基于这一证据，世卫组织更新艾滋病毒治疗指南确认了使用含DTG方案作为所有人群（包括孕妇和有生育潜力的人群）的首选抗逆转录病毒疗法。美国DHHS以及中国的最新指南也都推荐了含有DTG的方案为妊娠期治疗方案。然而，对于BIC，美国DHHS指南提出该药物用于妊娠女性的证据以及风险数据不足，因此在知情同意中，需要特别对患者说明。

在初治患者启动抗病毒治疗前，非常有必要进行逆转录酶和蛋白酶突变的基因型耐药性检测。如果怀疑患者可能感染了INSTI 耐药毒株，则考虑加入INSTI 耐药性检测。在中国，对于男男性行为人群感染者，进行耐药性检测尤为重要。

总之，医生启动初始抗逆转录病毒治疗前应考虑病毒因素、患者因素和药物因素等问题，结合患者的病毒载量、传播途径、耐药性、妊娠情况、合并症、药物剂量以及副作用等因素来确定最适合的方案。