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Gestion du COVID long
Nouvelles perspectives pour la gestion du COVID long : faire face à l'inconnu

Released: March 13, 2023

Expiration: March 11, 2024

Roger Paredes
Roger Paredes, MD, PhD
Activity Information

Activity

Progress
1
Course Completed
Key Takeaways
  • Les définitions du COVID long sont imprécises, les biomarqueurs diagnostiques et pronostiques font défaut et sa présentation est souvent confondue avec d'autres affections
  • Les patients atteints de COVID long doivent être impliqués dans la conception de leurs plans de soins individuels et des essais cliniques thérapeutiques

Selon des estimations prudentes, entre 5 et 10 % des cas de COVID-19 (soit au moins 30 à 60 millions de personnes dans le monde) peuvent avoir développé un COVID long. Il s'agit d'un nouveau syndrome post-viral, de longue durée, mal compris, hétérogène et très invalidant 

La circulation persistante de variantes du SRAS-CoV-2 de plus en plus transmissibles laisse présager que les cas de COVID long continueront d'augmenter dans les années à venir. Cela pose d'énormes défis aux systèmes de soins de santé, a des conséquences importantes pour l'économie des pays, a un impact sur l'organisation de la main-d'œuvre et menace de troubles sociopolitiques.

Définition du COVID long
Il est essentiel de parvenir à une définition unifiée et solide du COVID long pour concevoir la pathogenèse, les diagnostics et les essais cliniques thérapeutiques, afin d'optimiser les soins et de soulager les patients. Il est également essentiel d'informer les décideurs politiques sur la meilleure façon de structurer les soins médicaux et d'allouer des ressources pour soutenir les patients atteints de COVID long et leurs sociétés.

À l'aide d'une méthode de consensus Delphi, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a défini l'état post-COVID-19 comme un syndrome survenant « chez des personnes ayant des antécédents d'infection probable ou confirmée par le CoV-2 du SRAS, habituellement 3 mois après l'apparition du COVID-19 avec des symptômes qui durent au moins 2 mois et ne peuvent être expliqués par un autre diagnostic. Les symptômes les plus courants sont la fatigue, l'essoufflement, les dysfonctionnements cognitifs, mais aussi d'autres, et ont généralement un impact sur le fonctionnement quotidien. Les symptômes peuvent être d'apparition nouvelle après le rétablissement initial d'un épisode aigu de COVID-19, ou persister depuis la maladie initiale. Les symptômes peuvent également fluctuer ou rechuter au fil du temps. »

L'élaboration d'une définition clinique est un grand pas en avant, mais elle reste imprécise. En soi, la plupart des symptômes de COVID long sont non spécifiques et ont une faible capacité à discriminer le COVID long d'autres conditions.

Le consensus Delphi de l'OMS n'a pas été en mesure de quantifier un nombre minimum de symptômes requis pour répondre à la définition du COVID long. L'expérience que j'ai acquise en soignant des patients souffrant de COVID long suggère toutefois que les symptômes ont tendance à se présenter en groupes. Dans notre clinique, pratiquement tous les patients souffrant d'affections post-COVID présentent une fatigue et une dyspnée, 30 % ont des maux de tête, des arthralgies ou des problèmes neurocognitifs et environ 20 % signalent une douleur thoracique accompagnée de tachycardie. De plus, la dysphagie, la dysphonie, les palpitations, l'essoufflement et les symptômes de motilité intestinale apparaissent souvent ensemble, ce qui suggère un dysfonctionnement du nerf vague crânien.

Bien que ces schémas symptomatiques « faciles » nécessitent une validation appropriée dans de grandes cohortes cliniques sélectionnées, il existe des preuves émergentes de l'organicité de chacun d'entre eux. Le brouillard cérébral se traduit par des altérations des évaluations neuropsychologiques et de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau. Les patients souffrant de douleurs thoraciques angineuses d'apparition récente présentent souvent une ischémie sous-endocardique à petits vaisseaux avec des artères coronaires normales dans les IRM myocardiques de stress à l'adénosine. Des palpitations se développent souvent chez les patients présentant un syndrome de dysfonctionnement sinusal dans les études électrophysiologiques. Les patients du groupe de dysfonctionnement du nerf vague présentent souvent une diminution des pressions inspiratoires et expiratoires maximales lors des évaluations fonctionnelles des poumons, des asymétries du diaphragme et un ralentissement du transit œsophagien-gastrique-intestinal dans les techniques d'imagerie.

De nombreux facteurs inconnus
Les syndromes post-viraux ont été décrits auparavant, mais le COVID long représente le plus grand nombre de patients jamais observé dans l'un d'entre eux et présente des particularités spécifiques. Le COVID long ne doit pas être confondu avec le syndrome des soins intensifs (PICS), même si certains symptômes comme la faiblesse, le dysfonctionnement cérébral et les problèmes de santé mentale se recoupent.

Alors que le PICS est constitué de problèmes de santé qui subsistent après une maladie grave, la grande majorité des patients atteints de COVID long présentaient un COVID-19 aigu léger (voire asymptomatique) et ne nécessitaient pas d'hospitalisation, ce qui suggère que chaque syndrome a une pathogenèse différente.

Les patients souffrant de COVID long ne sont pas simplement déprimés ou n'inventent pas leurs problèmes mentaux ou physiques. Lors des évaluations psychiatriques, la plupart des patients souffrant de COVID long ne remplissent pas les critères d'anxiété ou de dépression lors de leur première consultation. Cependant, les patients peuvent développer une anxiété ou une dépression ultérieurement, notamment lorsqu'ils se rendent compte de la persistance et de l'absence d'amélioration de leur handicap. Le COVID long est également différent de la fibromyalgie à bien des égards. Confondre ces syndromes n'est pas utile pour les patients qui en sont atteints.

La principale limitation dans la gestion du COVID long est aujourd'hui le manque de biomarqueurs diagnostiques et pronostiques objectifs et cliniquement validés. Bien que des études sur les animaux permettent de mieux comprendre la pathogenèse du COVID long, l'absence de définition ou de stratification phénotypique claire chez l'humain a conduit à des études de biomarqueurs mélangeant souvent des patients atteints de COVID long et de PICS, des patients atteints de COVID long et de COVID-19 aigu ou post-aigu précoce, et des patients issus de différents groupes de COVID long dont la pathogenèse est vraisemblablement différente.

La gestion du COVID long aujourd'hui
En attendant que ces complexités soient démêlées, il existe plusieurs manières d'aider grandement nos patients atteints de COVID long.

Tout d'abord, nous devons croire nos patients et faire preuve d'empathie. Soyez sincère avec eux et reconnaissez les limites actuelles de la connaissance du COVID long et le manque de thérapeutiques spécifiques.

Deuxièmement, nous devons travailler avec eux pour surmonter leurs limitations causées par le COVID long. Les patients doivent être associés à la conception et à la mise en œuvre des essais cliniques et des plans de soins aux patients. Il est également essentiel de leur offrir des soins multidisciplinaires centrés sur le patient. Idéalement, la prise en charge des patients devrait être organisée autour d'unités de COVID long monographiques et multidisciplinaires, et devrait inclure des professionnels de la santé spécialisés dans les maladies infectieuses, la rhumatologie, la cardiologie, la pneumologie, la psychiatrie et les soins et la réadaptation au travail. Les hospitaliers et les prestataires de soins primaires doivent travailler ensemble pour assurer des transitions de soins sans heurts. Les soins primaires devraient être le pilier de la gestion du COVID long, mais des circuits efficaces avec les soins tertiaires sont également essentiels pour fournir des techniques de diagnostic complémentaires telles que les IRM, les tests respiratoires fonctionnels et d'autres moyens d'exclure d'autres conditions.

Enfin, toute intervention thérapeutique pour le COVID long devrait être testée dans le cadre d'un essai clinique randomisé. Il est essentiel de produire des preuves de bonne qualité pour déterminer ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas pour les patients atteints d'un syndrome aussi complexe.

Vos réflexions ?
Quel est votre plus grand défi dans le diagnostic des patients atteints de COVID long ? Quelles stratégies de gestion ou de traitement avez-vous utilisées avec succès pour les patients souffrant de COVID long ? Participez à la discussion en publiant un commentaire ci-dessous.