Back Back
Gestione della Long COVID
Indicazioni emergenti sulla gestione della Long COVID: accogliere le incognite

Released: March 13, 2023

Expiration: March 11, 2024

Roger Paredes
Roger Paredes, MD, PhD
Activity Information

Activity

Progress
1
Course Completed
Key Takeaways
  • Le definizioni di Long COVID sono imprecise, mancano biomarcatori diagnostici, prognostici e la sua presentazione è spesso confusa con altre patologie.
  • I pazienti con Long COVID dovrebbero essere coinvolti nella progettazione dei loro piani di cura individuali e degli studi clinici terapeutici

Secondo stime approssimative, una percentuale tra il 5% e il 10% dei casi di COVID-19 (che comprendono almeno 30-60 milioni di persone in tutto il mondo) potrebbe aver sviluppato la Long COVID. Si tratta di una sindrome post-virale nuova, di lunga durata, poco conosciuta, eterogenea e altamente invalidante.

La circolazione persistente di varianti sempre più trasmissibili del SARS-CoV-2 prevede che i casi di COVID continueranno ad aumentare nei prossimi anni. Questo comporta enormi difficoltà per i sistemi sanitari, ha importanti implicazioni per le economie dei Paesi e ha un impatto sull'organizzazione della forza lavoro oltre che a minacciare disordini sociopolitici.

Definizione della Long COVID
La definizione unificata e solida di Long COVID è essenziale per elaborare la patogenesi, la diagnostica e gli studi clinici terapeutici al fine di ottimizzare l'assistenza e fornire sollievo ai pazienti. È inoltre fondamentale per comunicare alle autorità come strutturare al meglio l'assistenza medica e allocare le risorse per sostenere i pazienti con Long COVID e le loro società.

Utilizzando un approccio di consenso Delphi, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha definito la sindrome post-COVID-19 come una sindrome che si verifica "in individui con una storia di probabile o confermata infezione da SARS CoV-2, di solito a 3 mesi dall'inizio della COVID-19 con sintomi che durano per almeno 2 mesi e non possono essere spiegati da una diagnosi alternativa. I sintomi più comuni includono affaticamento, mancanza di respiro, disfunzioni cognitive ma anche altri e in genere hanno un impatto sulle attività quotidiane. I sintomi possono essere di nuova insorgenza dopo il recupero iniziale da un episodio acuto di COVID-19 o persistere dalla malattia iniziale. I sintomi possono anche fluttuare o recidivare nel tempo".

Lo sviluppo di una definizione clinica è un enorme passo avanti, ma è ancora impreciso. Da soli, la maggior parte dei sintomi della Long COVID sono aspecifici e scarsamente discriminabili da altre patologie.

Il consenso Delphi dell'OMS non è riuscito a quantificare un numero minimo di sintomi necessari per soddisfare la definizione di Long COVID. La mia esperienza di assistenza ai pazienti con Long COVID, tuttavia, suggerisce che i sintomi tendono a presentarsi in gruppi. Nella nostra clinica, praticamente tutti i pazienti con patologie post-COVID presentano affaticamento e dispnea; il 30% ha cefalea, artralgia e/o problemi neurocognitivi e circa il 20% riferisce dolore toracico con tachicardia. Inoltre, spesso si presentano insieme disfagia, disfonia, palpitazioni, mancanza di respiro e sintomi di motilità intestinale, suggerendo una disfunzione del nervo cranico vago.

Sebbene questi modelli di sintomi "low-hanging fruit" richiedano un'adeguata validazione in coorti cliniche ampie e curate, stanno emergendo prove di organicità in tutti questi modelli. Lo stato di annebbiamento mentale si traduce in alterazioni delle valutazioni neuropsicologiche e della risonanza magnetica cerebrale (RMN). I pazienti con dolore toracico anginoso di nuova insorgenza mostrano spesso un'ischemia subendocardica dei piccoli vasi con arterie coronarie normali nelle risonanze magnetiche del miocardio sottoposte a stress con adenosina. Le palpitazioni si sviluppano spesso nei pazienti con sindrome da disfunzione sinusale negli studi elettrofisiologici. I pazienti che rientrano nel gruppo delle disfunzioni del nervo vago presentano spesso una diminuzione delle pressioni massime inspiratorie ed espiratorie nelle valutazioni funzionali dei polmoni, asimmetrie del diaframma e un rallentamento del transito esofageo-gastrico-intestinale nelle tecniche di imaging.

Le numerose incognite
Le sindromi post-virali sono già state descritte in passato, ma la Long COVID rappresenta il più grande carico di pazienti mai visto in nessuna di esse e presenta particolarità specifiche. La Long COVID non deve essere confusa con la sindrome post-terapia intensiva (PICS), anche se alcuni sintomi come la debolezza, la disfunzione cerebrale e i problemi di salute mentale si sovrappongono.

Dal momento che la PICS è costituita da problemi di salute che permangono dopo la malattia grave, la stragrande maggioranza dei pazienti con Long COVID aveva una COVID-19 acuta lieve o addirittura asintomatica e non richiedeva l'ospedalizzazione, il che suggerisce che ciascuna sindrome abbia una patogenesi diversa.

I pazienti con Long COVID non sono depressi né inventano i loro problemi mentali e/o fisici. Nelle valutazioni psichiatriche, la maggior parte dei pazienti con Long COVID non soddisfa i criteri di ansia o depressione quando si presenta per la prima volta. Tuttavia, i pazienti possono in seguito sviluppare ansia e/o depressione, soprattutto quando si rendono conto della persistenza e della mancanza di miglioramento della loro disabilità. La Long COVID ha molte differenze con la fibromialgia; confondere queste sindromi non è utile per i pazienti affetti da nessuna delle due.

La principale limitazione nella gestione della Long COVID è oggi la mancanza di biomarcatori diagnostici e prognostici oggettivi e clinicamente validati. Sebbene dagli studi sugli animali stia emergendo una crescente comprensione della patogenesi della Long COVID, la mancanza di una chiara definizione o stratificazione fenotipica nell'uomo ha portato a studi sui biomarcatori che spesso mescolano pazienti con Long COVID e PICS, pazienti con Long COVID e COVID-19 acuta o precocemente post-acuta, e pazienti appartenenti a diversi cluster di Long COVID con patogenesi presumibilmente diverse.

La gestione della Long COVID oggi
Nell'attesa che queste complessità vengano districate, ci sono diversi modi in cui possiamo aiutare notevolmente i nostri pazienti con Long COVID.

In primo luogo, dobbiamo credere ai pazienti ed avere empatia. Bisogna avere un atteggiamento sincero nei loro confronti e riconoscere le attuali limitazioni nella conoscenza della Long COVID e la mancanza di terapie specifiche.

In secondo luogo, dobbiamo lavorare insieme a loro per superare le limitazioni causate dalla Long COVID. I pazienti devono essere coinvolti nella progettazione e nell'attuazione degli studi clinici e dei loro piani di cura. È inoltre fondamentale offrire loro un'assistenza multidisciplinare e centrata sul paziente. Idealmente, l'assistenza ai pazienti dovrebbe essere organizzata intorno a unità Long COVID monografiche e multidisciplinari, e dovrebbe includere professionisti delle malattie infettive, della reumatologia, della cardiologia, della pneumologia, della psichiatria, della cura del lavoro e della riabilitazione. I medici ospedalieri e i fornitori di cure primarie devono collaborare per garantire transizioni di cura senza soluzione di continuità. La gestione della Long COVID dovrebbe essere affidata alle cure primarie, ma sono indispensabili circuiti efficienti con le cure terziarie al fine di fornire tecniche diagnostiche complementari come la risonanza magnetica, i test funzionali respiratori e altri mezzi per escludere altre patologie.

Infine, qualsiasi intervento terapeutico per la Long COVID dovrebbe essere testato in uno studio clinico randomizzato. È essenziale produrre prove di buona qualità per determinare cosa funziona e cosa no per i pazienti con una sindrome così complessa.

Cose ne pensate?
Qual è la vostra maggiore difficoltà nel diagnosticare i pazienti con Long COVID? Quali strategie di trattamento di gestione avete utilizzato con successo per i pazienti con Long COVID? Unitevi alla discussione inviando un commento qui di seguito.