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中国抗HIV/AIDS治疗开始迈入为后ART 时代
中国抗HIV/AIDS治疗开始迈入为后ART 时代

Released: January 19, 2022

Expiration: January 18, 2023

盧 洪洲
盧 洪洲, 博士
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1
Course Completed

    ART的出现和应用使艾滋病相关机会性感染和肿瘤大大减少，将艾滋病变为一种可以治疗但目前尚难以彻底治愈的慢性疾病，随着HIV/AIDS 患者生存期的延长，各种非艾滋病定义性疾病，如代谢综合征、心脑血管疾病、慢性肝肾骨骼疾病以及非艾滋病定义性肿瘤的发病率呈上升趋势，这些疾病已经成为后 ART 时代影响 HIV/AIDS 患者生存质量和预后的主要原因。HARRT药物对代谢影响关注度日益增加。  

    研究表明，新一代非核苷类逆转录酶抑制剂Doravirine(多拉维林)联合3TC、TDF与EFV/FTC/TDF在疗效方面具有非劣效性和相似性，神经精神事件明显减少，血脂参数、体重变化更优。与TAF组合的三药方案相比，DTG/3TC在保持传统的标准三药疗效和高耐药屏障同时，空腹血脂相对基线减少明显，而其他代谢参数（体重增加、葡萄糖水平、胰岛素抵抗、代谢综合征发生比率）的变化相似。在48周SALSA研究中，相较于三药方案，平稳转换为DTG/3TC的患者体重增加更多（0.6kg VS 2.1kg），但两药组没有患者因体重增加而退出研究，两组脂质指标变化相似。既往实验中发现，治疗初治成人患者及实验病毒学抑制并切换治疗方案的成人患者，BIC/FTC/TAF实现了非常高的病毒学抑制率，并且未发现治疗中出现耐药性，同时体重变化小，脂质变化有减轻。

    整合酶抑制剂对体重的影响一直是令人关注的话题，一项研究对比了转换/不转换使用整合酶的hiv患者（无糖尿病或胰岛素抵抗）的体重变化及代谢风险，在总人群中，转换使用整合酶抑制剂之前两组人群的体重和 BMI中位数均无明显差异，而转换使用整合酶之后，两组均出现一定体重增加，其中转换使用整合酶的患者体重增加显著更多（P＜0.05）。在排除胰岛素抵抗组人群后，转换为整合酶抑制剂和未转换为整合酶抑制剂的患者随访体重、BMI及心脏代谢指数无差异，但是转换为整合酶的患者随访发生IR的发生率显著更低0。一项国际多中心临床试验（先前未接受治疗（初治）HIV-1成人感染者，随机分配（1:1:1:1）到4个每日一次口服治疗组：islatravir 0.25 mg（n=29）、0.75 mg（n=30）、2.25 mg（n=31）联合doravirine（100 mg）和3TC（300 mg），Delstrigo（n=31）。在至少治疗24周后，3个islatravir治疗组中实现病毒学抑制（HIV-1 RNA＜50拷贝/毫升）且不符合PDVF标准的受试者，转向2DR治疗，即：原先相同剂量的islatravir+doravirine（100mg），不含3TC，治疗60-84周。然后转换为islatravir 0.75 mg + doravirine（100mg）至144周），发现在96周体重都有一定范围增加，DOR/3TC/TDF组骨密度减少更显著；ISL + DOR组，随islatravir剂量增加骨密度减少更显著。ISL 0.75 毫克可使外周脂肪稍减少，同时使躯干脂肪增加最少。代谢参数组间未观察到统计学显著差异（由于每组样本量均不超过30名受试者，样本量较少，而代谢指标本身个体差异较大，所以研究未得到p＜0.05的结果，每组结果的置信区间都很大）。

    通过三种或三种以上的抗病毒药物联合高效抗逆转录病毒疗法治疗HIV感染是医学界在过去25年中取得的最重要进展之一。如果患者无法每日服药，产生病毒耐药性的风险会增加。利匹韦林和卡博特韦是一种注射疗法，大幅减少给药频率，但抗病毒疗效与每日口服三种药一样，且常见药物不良反应为注射部位反应（疼痛、结节、硬结），未发现4、5级不良反应。

    HIV/AIDS 患者无论 CD4+T 淋巴细胞计数水平的高低均推荐尽早启动 ART。ART药物的不断更新，为我们提供更多的选择。临床实践中应根据患者的病情、有无合并感染和肿瘤、基础疾病状况、药物间相互作用、患者依从性、病毒载量、HIV 耐药特点、药物可及性、药物耐药屏障及药物有效性、安全性、耐受性等情况综合考虑后来制定 ART 方案。